POBIERZ: Oświadczenie uczestnika klauzula informacyjna

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
UCZESTNIKA KONCERTU ORGANIZOWANEGO W RAMACH
FESTIWALU „MUZYKA W RAJU 2021”

Imię i nazwisko uczestnika: …………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………………………….

Data i miejsce koncertu: ……..………………………………………………………………………………

Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że w związku z uczestnictwem w koncercie organizowanym w ramach festiwalu „Muzyka w Raju 2021” zapoznałam/em się z procedurami bezpieczeństwa epidemiologicznego obowiązującymi w trakcie koncertów organizowanych w ramach festiwalu „Muzyka w Raju 2021” i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Jednocześnie oświadczam, że:
1. według mojej najlepszej wiedzy nie jestem zakażona/y wirusem SARS-CoV-2 oraz nie posiadam żadnych objawów zakażenia wirusem SARS-CoV-2;
2. nie przebywam na kwarantannie oraz nie zostałam/em poddany nadzorowi epidemiologicznemu, a także w ciągu ostatnich 14 dni nie miałam/em kontaktu z osobą zarażoną wirusem SARS-CoV-2;
3. biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za stan mojego zdrowia.

W przypadku, gdy w ciągu 14 dni od dnia udziału w koncercie wystąpią u mnie objawy zakażenia wirusem SARS-CoV-2 bądź zostanę objęta/y kwarantanną lub inną procedurą sanitarną w związku z zagrożeniem epidemiologicznym związanym z wirusem SARS-CoV-2, zobowiązuję się do nieuczestniczenia w kolejnych koncertach organizowanych w ramach festiwalu „Muzyka w Raju 2021” oraz do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Organizatora. Biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za niewykonanie tego obowiązku.

Oświadczam ponadto, że posiadam świadomość ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2 podczas koncertu organizowanego w ramach festiwalu „Muzyka w Raju 2021”, a także że w przypadku zakażenia wirusem SARS-CoV-2 podczas koncertu organizowanego w ramach festiwalu „Muzyka w Raju 2021” nie będę wnosić żadnych roszczeń w stosunku do Organizatora.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora moich danych osobowych zawartych w niniejszym Oświadczeniu i oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną o ich przetwarzaniu.

________________________________
Data i czytelny podpis

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – dalej: „RODO”, informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Muzyki Dawnej CANOR z siedzibą w Toruniu, ul. Konopnickiej 31/6, 87-100 Toruń (dalej jako „Administrator”).
2. Administrator zbiera i przetwarza dane osobowe objęte składanym oświadczeniem w celu zapobiegania, przeciwdziałania i zwalczania zagrożenia wirusem SARS-CoV-2 wywołującym chorobę COVID-19, w tym informowania Głównego Inspektora Sanitarnego i uprawnionych służb porządkowych o wystąpieniu zarażenia lub zagrożenia zarażeniem wirusem SARS-CoV-2 wywołującym chorobę COVID-19 oraz w celu zapewnienia kontaktu uczestnika koncertu organizowanego w ramach festiwalu „Muzyka w Raju 2021” z odpowiednimi służbami porządkowymi.
3. Pani/Pana dane osobowe zawarte w oświadczeniu o stanie zdrowia w postaci imienia, nazwiska, numeru telefonu oraz informacji o stanie zdrowia przetwarzane będą w celu, o którym mowa w ust. 2, na podstawie:
a. art. 9 ust. 2 lit. i) RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego, takich jako ochrona przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnymi lub zapewnienie wysokich standardów jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej;
b. art. 6 ust. 1 lit e) RODO, tj. w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym w postaci ograniczenia rozprzestrzeniania się epidemii SARS-CoV-2 w Polsce.
4. Dane osobowe przechowywane będą przez Administratora przez okres 14 dni od ich zebrania.
5. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane uprawnionym organom państwowym takim jak: Główny Inspektor Sanitarny oraz służby porządkowe w zakresie i celu wynikającym z obowiązujących przepisów prawa, jak również współpracującym z Administratorem podmiotom i osobom wykonującym czynności związane z realizacją koncertu w ramach festiwalu „Muzyka w Raju 2021”.
6. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne w celu wzięcia udziału w koncercie organizowanym w ramach festiwalu „Muzyka w Raju 2021”.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych i ich sprostowania, żądania ich usunięcia, przenoszenia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, jeżeli nie będzie to naruszało postanowień zawartych w odrębnych przepisach prawa, a także do wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
8. Informujemy, że Pana/Pani dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, jak również nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
9. W sprawie swoich danych osobowych może Pani/Pan kontaktować się z Organizatorem pod adresem mailowym: festiwal@muzykawraju.pl lub listownie na adres Organizatora: Fundacja Muzyki Dawnej „Canor”, Oddział w Poznaniu, ul. Horacego 7/5, 60-461 Poznań.

POBIERZ: Oświadczenie uczestnika klauzula informacyjna